Информация для горожан

Сопровождение застрахованных граждан при профилактических мероприятиях и обращении за медицинской помощью

Страховые медицинские организации (СМО) в настоящее время наращивают свое участие в российской модели страхового здравоохранения. СМО готовы к происходящим в системе изменениям, переходят на персонализированный подход в работе с застрахованными и расширению информационного взаимодействия с гражданами. Кроме работы с полисами ОМС, СМО проводит активное консультирование и информирование застрахованных, в том числе в режиме обратной связи, путем проведения опросов и анкетирования. Результаты информационной и контрольно-экспертной деятельности СМО используются в управлении здравоохранением.
Последовательно, с 2016 года приступил к работе институт страховых представителей СМО в составе страховых представителей первого уровня. Это сотрудники страховых медицинских компаний, которые отвечают на телефонные и устные обращения, поступающие непосредственно в контакт-центр от граждан о порядке выдачи полиса, замене полиса ОМС, об объемах гарантированной бесплатной медицинской помощи, сроках ее ожидания, месте получения. С 2017 года приступили к работе страховые представители второго уровня, решающие задачи, требующие более высокой организации, в обязанность которых входит выполнение информирования граждан о диспансеризации и профилактических осмотрах, проверка своевременности и соблюдения профильности госпитализации граждан с направлением в плановом порядке, работа с непосредственными обращениями застрахованных, организация тематических опросов. С 2018 года работают страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты-эксперты, их задача работать с застрахованными непосредственно в медицинской организации, организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи, анализировать результаты проведенных консультаций и исследований и, в случае необходимости, провести переговоры с медицинской организацией непосредственно при обращении застрахованного.
Работа СМО изменилась, появилась обязанность не только информировать застрахованных лиц о необходимости пройти диспансеризацию, но и контролировать ее прохождение, контролировать постановку и прохождение диспансерного учета в случае выявления хронического или онкологического заболевания. Раньше страховые медицинские организации контролировали объемы и качество медицинской помощи после ее оказания, в основном анализируя медицинскую документацию. В настоящее время, учитывая поставленные задачи, СМО становятся агентами, которые сопровождают пациента непосредственно в процессе оказания помощи, помогают ему на всех этапах лечения. Значительно расширяется количество поводов для проведения целевых и тематических экспертиз. Определен единый информационный ресурс взаимодействия участников системы ОМС. Территориальный фонд ОМС является оператором этого ресурса, а медицинские и страховые организации - его полноправными участниками.
Медицинские организации обязаны вносить на ресурс ТФОМС медицинскую информацию, связанную с каждым застрахованным. На основе этой информации СМО осуществляют информационное экспертное сопровождение застрахованных (пациентов).
Используя информационный ресурс территориального фонда, СМО отслеживают, насколько своевременно пациент с хроническими заболеваниями был поставлен на диспансерный учет, была ли ему проведена вся необходимая диагностика и назначено лечение. Если пациента консультировали специалисты федеральных медицинских центров с помощью телемедицинских технологий, задача страхового представителя - проконтролировать, выполняются ли эти рекомендации на местном уровне. Если по каким-то причинам больного госпитализировали не по профилю его заболевания, задача страховых представителей - отслеживать профильность госпитализации пациента и вмешиваться в процесс в случае нарушения, совместно с органами управления здравоохранением и территориальным фондом принимать меры, чтобы пациента перевели в профильную медицинскую организацию. Основная задача страховых представителей в области контроля за диспансерным наблюдением - снизить риск осложнений, воздействуя на самого пациента и помогая врачу. СМО может контролировать прохождение диспансеризации и профилактических мероприятий, совместно с медицинской организацией вырабатывать схемы мотивации пациента к прохождению обследования.
Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. В 2019 году в правилах ОМС появилась норма о формировании медицинскими организациями на информационном ресурсе территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование (ЗНО) или с подтвержденными ЗНО. Таким образом, создаётся база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на всех этапах диагностики и лечения, что дает возможность СМО своевременно предотвращать нарушения прав пациентов при ЗНО, а также контролировать полноту объема, качества и своевременности оказания медицинской помощи.
Страховые медицинские компании сегодня имеют круглосуточные контакт-центры и помогают застрахованным, без преувеличения, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Таким образом, страховой представитель — это своего рода медицинский «адвокат», к которому можно обратиться лично или по телефону по любому вопросу, связанному с получением медицинской помощи.
В системе ОМС Иркутской области ведут свою деятельность 3 СМО, это АО «СК «СОГАЗ-МЕД», ООО ВТБ МС, ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М».
Телефоны единых контакт-центров СМО в Иркутской области:
1.Иркутский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» - 8 (800) 100-07-02, www.sogaz-med.ru
2.Иркутский филиал ООО «ВТБ МС» - 8 (800) 100-80-05, www.vtbms.ru
3.Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Иркутске - 8 (800) 100-50-90, www.ingos-m.ru
Номер телефона контакт-центра СМО, в которой Вы застрахованы, размещег на полисе ОМС. Можно уточнить телефоны контакт-центров СМО на сайте ТФОМС Иркутской области www.irkoms.ru.
Страховые представители СМО ведут прием граждан в медицинских учреждениях. График работы страхового представителя в медицинских учреждениях зависит от посещаемости учреждения застрахованными лицами в смену, размера коечного фонда, типа медучреждения (больница, врачебная амбулатория, поликлиника или др.) и других факторов. В наиболее крупных учреждениях организуется постоянный пост, в поликлиниках и больницах меньшего размера – регулярные визиты. Графики присутствия страхового представителя рассчитывается в зависимости от времени наибольшей нагрузки на медицинскую организацию и согласовываются с медицинскими организациями и Территориальным Фондом ОМС.
В медицинских учреждениях г. Усть-Илимска свою работу ведут страховые представители СМО Иркутский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед»:
1. ОГАУЗ «Усть-Илимская городская поликлиника № 1» - понедельник - среда с 8-30 до 15-00 (обед с 13-00 до 13-30) (регистратура).
2. ОГБУЗ «Усть-Илимская городская поликлиника № 2» - четверг с 9-00 до 11-00 (2 этаж, коридор).
3. ОГБУЗ «Усть-Илимская городская детская поликлиника» - вторник с 9-00 до 11-00 (регистратура).
Страховым представителем СМО Иркутский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» в городе Усть-Илимске (тел. 8(39535)64484) за период с октября 2018 года по сентябрь 2019 года принято 4976 заявлений от граждан, проживающих на территории города Усть-Илимска и Усть-илимского района, проведено 4226 опросов застрахованных в виде анкетирования, принято от застрахованных 2726 устных обращений, размещено для застрахованных 3 информационных стенда в МО города Усть-Илимска, вручено застрахованным 6976 обучающих информационных буклетов.
В медицинских учреждениях, где с учетом вышеизложенного пока не предусмотрены регулярные визиты страховых представителей, установлены стационарные телефоны оперативной связи со страховым представителем СМО первого уровня:
1. ОГБУЗ «Усть-Илимская городская больница» - 1 этаж приемный покой.
2. АО «Курорт «Русь» - 1 этаж входная зона, рядом с дежурным администратором.
Такие телефоны оперативной связи к 2024 году появятся во всех медицинских учреждениях нашей области. Телефон оперативной связи позволяет пациенту оперативно связаться со страховым представителем и решить возникшие при обращении за медицинской помощью вопросы непосредственно в медицинском учреждении.
Если Вы обосновано обратились за помощью в страховую медицинскую организацию, но считаете, что СМО не обеспечила своевременное и полноценное решение проблемы, то у Вас есть возможность обратиться в контакт-центр ТФОМС Иркутской области по телефону: 8(800)1005090, 8(3952)33262, где будет дана объективная оценка деятельности СМО по обращению с учетом его обоснованности и организовано необходимое сопровождение Вашего обращения специалистами в системе ОМС.

Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Усть-Илимский филиал

Поиск информации


                                                
                                                

@Администрация города Усть-Илимска
666683 Иркутская область, г. Усть-Илимск, ул. Героев Труда, 38

При использовании материалов, размещенных на официальном сайте Администрации города Усть-Илимска, ссылка на источник обязательна!